Objetivos de aprendizaje:
- Describir las funciones, ajustes y técnicas con ecografía para optimizar la visualización.
- Revisar los mecanismos de lesión nerviosa y las estrategias para prevenirlas.
- Revisar el mecanismo, presentación, prevención y manejo de la toxicidad de los anestésicos locales.
Lunes: Optimización de la imagen ecográfica
Introducción:
El ultrasonido le permite visualizar nervios, identificar estructuras vasculares y guiar su aguja en tiempo real durante el procedimiento. Esto mejora el éxito del bloqueo y disminuye el riesgo de complicaciones. Sin embargo, operar el ultrasonido requiere conocimiento de la máquina y capacitación para optimizar la imagen del ultrasonido. Revisaremos diferentes ajustes y técnicas que pueden mejorar la resolución de la imagen ecográfica durante los bloqueos de nervios periféricos.
Lectura:
Adaptado de– Optimización de la imagen por ultrasonido. En: Hadzic A. eds. Bloqueos de nervios periféricos de Hadzic y anatomía para la anestesia regional guiada por ultrasonido, 3e. McGraw-Hill; 2021.
Funciones del ultrasonido
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Frecuencia del transductor
- El primer paso es seleccionar el transductor con el rango de frecuencia óptimo para visualizar los nervios objetivo a una determinada profundidad. El segundo paso es ajustar la mejor frecuencia dentro de cada rango del transductor según la profundidad del nervio. Cuanto mayor sea la frecuencia del ultrasonido, más rápida será la absorción y menor será la propagación del sonido a distancia. Por lo tanto, una frecuencia más baja permite una mejor penetración en el tejido y mejores imágenes de los tejidos profundos, pero una menor calidad de imagen de las estructuras superficiales. Las frecuencias más altas tienen mejor resolución y calidad de imagen, pero menor penetración. En consecuencia, la alta frecuencia sólo se puede utilizar para bloques (estructuras) superficiales.
- Ejemplos de imágenes con diferentes frecuencias de transductor: (A) nervio cubital, 13 MHz; (B) plexo braquial infraclavicular, 10 MHz; y (C) nervio ciático, 5 MHz
Profundidad
- Aumentar la profundidad reduce la resolución de la imagen; por lo tanto, el ajuste de profundidad mínimo requerido normalmente proporciona una mejor imagen. La profundidad a la que se ubican los nervios periféricos y los planos fasciales varía mucho y también depende del ancho del tejido subcutáneo suprayacente. Esto simplifica el uso del equipo y permite la visualización de otras estructuras anatómicas en las proximidades del nervio o del punto objetivo. Por ese motivo, siempre que sea posible, el nervio objetivo debe colocarse en el centro de la pantalla ecográfica.
- Imágenes del plexo braquial en el espacio interescalénico con diferentes ajustes de profundidad: (A) insuficiente, (B) correcta y (C) excesiva.
Ganancia
- La ganancia es la amplificación de las señales ecográficas que regresan al transductor después de la reflexión de los tejidos a distintas profundidades. Esto determina la luminosidad de la imagen. Para obtener imágenes de los nervios periféricos, la ganancia óptima suele ser aquella con la que se obtiene el mejor contraste entre los nervios y los músculos y tejidos conectivos adyacentes. Una ganancia excesiva o inadecuada provoca que los límites de los tejidos se desdibujen y se pierda el contraste.
- Efectos de los ajustes generales de ganancia: (A) insuficiente, (B) correcto y (C) excesivo.
Imágenes Doppler
El modo Doppler se utiliza para detectar estructuras vasculares en las proximidades de los nervios objetivo y a lo largo del trayecto de la aguja. Tenga en cuenta que aplicar una presión excesiva al transductor durante la obtención de imágenes puede colapsar los vasos pequeños y medianos e impedir su detección con las imágenes Doppler.
Técnicas de inserción de agujas
- El método más común para insertar la aguja es mediante la técnica en plano. Sin embargo, la técnica del fuera de plano también se puede utilizar para determinados procedimientos.
Técnicas
- Con la técnica en plano, la aguja se coloca en el plano del rayo del ultrasonido. Como resultado, el eje de la aguja se puede monitorear durante todo el procedimiento en la vista longitudinal en tiempo real a medida que la aguja avanza hacia el nervio objetivo. Cuando la punta de la aguja no se ve en la imagen, se detiene el avance de la aguja. El mejor curso de acción para colocar la aguja en el plano es alinearla (deslizarla). Aunque inclinar o girar el transductor también puede alinear el haz ecográfico con la aguja, estas maniobras pueden comprometer la imagen de la anatomía relevante. Además, una sacudida rápida y sutil de la aguja y/o la inyección de una pequeña cantidad de inyectado pueden ayudar a detectar la ubicación de la punta de la aguja.
- La técnica fuera del plano implica la inserción de la aguja perpendicular o en ángulo oblicuo al transductor. El eje de la aguja se visualiza en un plano transversal y a menudo se identifica como un reflejo blanco brillante en la imagen. La visualización de la punta de la aguja con una técnica fuera del plano requiere un alto grado de habilidad. Para seguir la aguja con esta técnica, la aguja se agita ligeramente para diferenciar el reflejo de la aguja del del tejido circundante.
Miércoles: Complicaciones y Manejo
Lesión nerviosa: la lesión nerviosa es una complicación potencialmente grave de los bloqueos de nervios. La mayoría de los casos de déficit nervioso son reversibles y se resuelven espontáneamente, mientras que otros pueden provocar una discapacidad permanente. https://www.nysora.com/es/topics/complications/complications-prevention-neurologic-injury-peripheral-nerve-blocks/
- Mecanismos: Existen cuatro mecanismos principales de lesión nerviosa debido a bloqueos de nervios periféricos:
- Lesión mecánica o traumática: incluye lesión por compresión, estiramiento, laceración o inyección. La principal causa de lesión nerviosa relacionada con el bloqueo es una inyección en un fascículo, que provoca un traumatismo directo con la aguja y la inyección, rotura del perineurio y pérdida del entorno protector dentro del fascículo con la consiguiente degeneración axonal y de mielina.
- Lesión vascular: el daño a la vasculatura nerviosa durante los bloqueos nerviosos puede provocar isquemia local o difusa. Ocurre cuando hay lesión vascular directa, oclusión aguda de las arterias o hemorragia dentro de una vaina nerviosa.
- Lesión química: resulta de la toxicidad tisular de la solución inyectada (anestésico local o sus aditivos). La solución tóxica puede inyectarse directamente en el nervio o en los tejidos adyacentes, lo que provoca una reacción inflamatoria aguda o fibrosis crónica que afecta indirectamente al nervio.
- Lesión inflamatoria: pueden ocurrir respuestas inflamatorias inespecíficas dirigidas a los nervios periféricos, ya sea en lugares remotos del sitio de la cirugía o dentro del área operatoria. Puede resultar difícil distinguir la inflamación de otras causas de lesión nerviosa.
- Estrategias para prevenir lesiones nerviosas:
- Utilice ultrasonido para guiar la aguja y evite la colocación e inyección de agujas intrafasciculares.
- Detenga la inyección cuando el paciente experimente un dolor intenso durante el avance de la aguja o la administración del anestésico local. Sin embargo, la mayoría de los pacientes experimentan cierto grado de malestar durante el avance de la aguja y la inyección, lo que hace que el dolor durante la inyección sea inespecífico.
- Evite altas presiones durante la inyección. La presión alta puede indicar una inyección en espacios tisulares con mala distensibilidad, como un fascículo nervioso.
- Evite los bloqueos en pacientes con déficit neurológico existente, a menos que sea evidente un beneficio claro para el paciente.
Toxicidad sistémica del anestésico local (TSAL)
La toxicidad sistémica del anestésico local es una complicación potencialmente fatal de la anestesia regional. Las causas más comunes de TSAL son la administración de una dosis excesiva de anestésicos locales, inyecciones intravasculares accidentales y la rápida absorción en los lugares de inyección de los tejidos. TSAL puede ocurrir inmediatamente en el momento de la inyección (generalmente inyección intravascular accidental) o hasta una hora después (debido al retraso en la absorción del tejido)
Lectura:
Adaptado de- Toxicidad sistémica de anestésicos locales y alergia a anestésicos locales. En: Hadzic A. eds. Bloqueos de nervios periféricos de Hadzic y anatomía para la anestesia regional guiada por ultrasonido, 3e. McGraw-Hill; 2021.
- Mecanismo:
- Los anestésicos locales (AL) son generalmente seguros y eficaces en dosis terapéuticas para la infiltración de tejidos, planos fasciales o cerca de un nervio/plexo de nervios. Sin embargo, los niveles plasmáticos supraterapéuticos de AL pueden resultar en TSAL. Las altas concentraciones plasmáticas de AL pueden ser el resultado de una punción venosa/arterial accidental, una inyección intravascular o una rápida absorción vascular en el lugar de la inyección.
- Los AL ejercen su acción inhibidora sobre la conducción nerviosa al inhibir el movimiento de iones a través de canales ionotrópicos dependientes de voltaje a nivel de la membrana celular.
- La toxicidad cardiovascular probablemente sea causada por la combinación de disfunción electrofisiológica y contráctil. La bupivacaína es lipófila y tiene una mayor afinidad por los canales de sodio dependientes de voltaje, lo que da como resultado su perfil cardiotóxico excepcionalmente alto.
- Síntomas de TSAL:
- Los síntomas del sistema nervioso central preceden a los síntomas cardiovasculares.
- Síntomas prodrómicos (tempranos): parestesia perioral, sabor metálico, tinnitus
- Síntomas neurológicos: Convulsiones (70%), agitación (10%), pérdida del conocimiento (7%)
- ± 40% de los casos se presentan como una convulsión repentina y de aparición rápida, que progresa hasta un paro cardíaco.
- Toxicidad cardiovascular: anomalías de la conducción cardíaca, disminución de la contractilidad cardíaca, disminución de la resistencia vascular sistémica.
- Puede aparecer shock cardiogénico e hipotensión refractaria como resultado de una disminución de la contractilidad cardíaca y alteraciones del control vasomotor, causadas por alteraciones de los canales iónicos vasculares periféricos.
- Prevención:
- Utilice guía ecográfica. Pause la inyección si no se detecta propagación del anestésico local, ya que esto puede indicar una inyección intravascular.
- Utilice la dosis eficaz más baja de anestésico local.
- Inyecte el anestésico local de forma incremental, en dosis de 3 a 5 ml a la vez, luego haga una pausa para garantizar una respuesta motora ausente, aspiración negativa y presión de inyección baja.
- Calcule la dosis total en función del peso corporal magro.
- Manejo:
- Detenga la inyección.
- Asegure la oxigenación y ventilación.
- Trate las convulsiones con benzodiazepinas.
- Iniciar soporte cardiovascular si es necesario.
- Inicie la terapia con emulsión lipídica lo antes posible.
- Bolo 1,5 ml/kg durante 2-3 minutos (100 ml si pesa más de 70 kg). Luego infundir a 0,25 ml/kg/min. Puede repetir el bolo si está inestable.
- La infusión intravascular de lípidos funciona creando un compartimento liposoluble en la sangre. Este compartimento proporciona un medio para la redistribución de AL lipófilos desde los órganos sensibles a la toxicidad, como el cerebro, el corazón y el riñón, a los órganos que sirven como almacenamiento y metabolizadores (es decir, músculo, tejido adiposo, hígado).
Anestesia Regional Guatemala 