Semana 1: La preparación y farmacología

En general, cuanto mayor es el peso molecular de las moléculas de los anestésicos locales (AL) y la lipofilia y la unión a proteínas, mayor es la duración de la acción, la potencia y la toxicidad del AL. Sin embargo, ocurre lo contrario con respecto a la velocidad de aparición. Los factores adicionales que influyen en la acción del AL son la dosis, la vasoactividad intrínseca, las características físicas del tejido que rodea al nervio y la formulación del AL. Por ejemplo, las formulaciones de liberación prolongada producen un inicio retardado pero una duración prolongada.

De manera simplificada, la duración del bloqueo está determinada en gran medida por tres factores: (1) liposolubilidad, (2) vascularidad del tejido y (3) presencia de vasoconstrictores. De los tres, el factor más importante que influye en la duración del bloqueo de la conducción es la liposolubilidad del AL.

Los AL unidos por amida se metabolizan en el hígado mediante una reacción de desalcalinización en la que se escinde un grupo etilo de la amina terciaria. El flujo sanguíneo hepático y la función hepática determinan el aclaramiento hepático de estos anestésicos. En consecuencia, los factores que disminuyen el flujo sanguíneo hepático o la extracción hepática del fármaco dan lugar a una mayor vida media de eliminación. La eliminación renal de los AL inalterados es una vía menor de eliminación y representa sólo del 3% al 5% del fármaco total administrado.

Lidocaína

• Introducida en 1948, la lidocaína sigue siendo uno de los AL más utilizados. La lidocaína se absorbe rápidamente después de la administración parenteral y en el tracto gastrointestinal y respiratorio después de la administración tópica. La alta concentración de lidocaína (5%) se ha relacionado con síntomas neurológicos transitorios (SNT) en el uso intratecal para anestesia espinal. Una concentración del 1,5% o del 2%, con o sin adición de epinefrina, se utiliza con mayor frecuencia para la anestesia quirúrgica en bloqueos de nervios periféricos (BNP). Las concentraciones diluidas se utilizan a menudo para bloqueos diagnósticos en el tratamiento del dolor.

Bupivacaína

• Desde su introducción en 1963, la bupivacaína ha sido uno de los AL más utilizados en anestesia regional, tanto en neuroaxial como en BNP. Su estructura es similar a la de la lidocaína, excepto que el grupo que contiene amina es butilpiperidina. La bupivacaína se caracteriza por un inicio más lento y una duración prolongada del bloqueo de la conducción que puede resultar en anestesia y analgesia de >24 horas en algunos bloqueos nerviosos (p. ej., bloqueo ciático y de tobillo). La adición de un vasoconstrictor (p. ej., epinefrina 1:300.000) puede prolongar la duración del bloqueo hasta en un 30%. La bupivacaína es más cardiotóxica que la lidocaína y la cardiotoxicidad es acumulativa con todos los AL. Su cardiotoxicidad puede estar mediada en parte de forma centralizada, ya que la inyección directa de pequeñas cantidades de bupivacaína en la médula puede producir arritmias ventriculares malignas. La cardiotoxicidad inducida por bupivacaína puede ser resistente al tratamiento. Debido a su perfil de toxicidad, se deben evitar grandes dosis de bupivacaína.

La elección de la AL se basa más comúnmente en la duración deseada del bloqueo, por ejemplo, la duración del procedimiento quirúrgico y el nivel y duración previstos del dolor posoperatorio. Por ejemplo, la creación de una fístula arteriovenosa es una operación relativamente corta con un dolor postoperatorio leve. Por lo tanto, la selección de un agente de acción corta (p. ej., lidocaína o mepivacaína) proporciona una anestesia intraoperatoria excelente con un perfil de riesgo sistémico bajo y sin la duración innecesariamente prolongada de la extremidad insensible en el postoperatorio. En un ejemplo opuesto, la reparación del manguito rotador se asocia con un dolor posoperatorio significativo y sostenido. Por lo tanto, una mejor opción para la analgesia es un AL de acción prolongada como la bupivacaína o la ropivacaína. La bupivacaína proporciona la duración de bloqueo más larga de los AL disponibles actualmente.

El inicio y la duración de una AL determinada varían según el nervio o plexo que se va a bloquear. Por ejemplo, la ropivacaína al 0,5% en el plexo braquial puede proporcionar de 10 a 12 horas de analgesia. El mismo volumen, dosis y concentración para el nervio ciático puede proporcionar un bloqueo significativamente más prolongado (p. ej., entre un 30 % y un 50 % más). Como se discutió, múltiples factores influyen en la duración, como las diferencias en la vascularización perineural, que influye en la absorción y captación de AL.

La dosis máxima recomendada de bupivacaína es 2,5 mg/kg. En un paciente que pesa 30 kg, esto equivaldría a 2,5 mg x 30 = 75 mg.

Bupivacaína al 0,5% tiene 5 mg cada 1 ml (0,5 x 10). Para calcular el volumen, divida la dosis total por la concentración. Con una dosis máxima de 75 mg, entonces 75 mg/5 mg = 15 ml. Por tanto, el volumen total de bupivacaína al 0,5% que este paciente puede recibir es de 15 ml.

 Las dosis máximas totales de cada anestésico local son diferentes pero aditivas. Cuando se administran varios agentes, debe calcular el porcentaje de la dosis máxima del primer agente que se administró, para luego determinar qué porcentaje del segundo agente puede usar.

Paso 1: Si la dosis máxima de lidocaína sin epinefrina es de 4,5 mg/kg, este paciente puede recibir 247,5 mg (55 kg x 4,5 mg/kg). Recibió 15 ml x 10 mg/ml = 150 mg de lidocaína total, que es ~60 % de la dosis total máxima (247,5 / 150 * 100 = 61 %).

Paso 2: Hay un 40% de la dosis total de bupivacaína disponible. Para un paciente que pesa 55 kg, la dosis máxima equivaldría a 137,5 (55 kg x 2,5 mg/kg), y el 40% equivaldría a 55 mg (137,5 x 0,4). Dividido por la concentración de 2,5 mg/ml (0,25%), el volumen total de bupivacaína al 0,25% que podrías administrar en este paciente sería de 22ml (55/2,5).